【原创】《长和观察》第3期 走近“高危儿及其早期干预”
发布时间:2017-08-28    浏览量:462人

微信图片_20170821145442.jpg随着我国二胎政策的开放,“高危儿”一词频频出现在各类报道中。到底何为“高危儿”?高龄产妇=高危儿?如何进行识别及有效干预?本期《长和观察》请到该领域资深专家黄卫平老师,为您实力解读“高危儿及其早期干预”的发展现状。【本期嘉宾】黄卫平,副主任医师、硕士物理治疗师,儿科临床及康复工作经验丰富,康复专业人才培训方面颇有心得;现全面负责长和医疗内部培训工作。


主持人:随着我国二胎政策的开放,“高危儿”一词频频出现在各类报道中,请黄老师给大家介绍一下“高危儿”的定义。


黄卫平:对高危儿(High Risk Infant)并没有统一的定义,针对所关注的某个方面,如果发生问题的风险增高,都可以称为高危儿。比如,在儿科学,因为关注的是疾病和健康,所以它将高危儿定义为:已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿,或:任何新生儿,在生命早期尤其是出生后28天之内,患病率或死亡率高于普通新生儿的,都称为高危儿;在与儿童发育及康复服务相关的领域,高危儿定义通常是指发生脑损伤及发展问题风险增高的新生儿。《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》指出:(脑瘫)高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期具有各种可能导致脑损伤高危因素的婴儿,他们可能在婴儿期表现出临床异常,但还不足以诊断脑性瘫痪;也可能临床表现正常。除脑瘫之外,发生认知、语言和社会行为等方面发展问题的风险增高时,也称为高危儿,和产前、产中和产后各种因素导致脑损伤有关。


主持人:请问黄老师,高危儿的发病率是否完全取决于母亲?比如说高龄产妇或者母亲有吸烟、酗酒等不良嗜好。


黄卫平:高龄产妇以及母亲的不良嗜好是高危儿发生非常重要的风险因素之一,但不是全部的因素。导致高危儿的风险因素有很多,包括:母亲因素——孕母本身条件不佳,年龄过高或过低,有慢性病史,有吸烟、吸毒或酗酒等不良嗜好,过去有死胎及孩子异常等历史。胎儿期——母亲怀孕期间出现异常,如先兆流产、病毒感染、接触放射线及有毒有害化学物质、妊娠高血压、严重贫血、胎儿宫内发育迟缓、胎盘及胎儿异常等。围产期——分娩时出现异常,如胎儿窒息、脐带绕颈、难产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静或止痛药物等。新生儿期——胎儿出生后的问题,如早产、低出生体重、多胎儿、巨大儿、新生儿缺血缺氧性脑病、先天性畸形、颅内出血、新生儿黄疸、新生儿肺炎、感染、体温异常等。所以说母亲是很重要的因素,但不是完全的因素。而且,有部分出生前后都没有明显高危因素的婴儿,也出现发育异常及脑瘫等。据研究报道,在脑瘫患儿中,有50%以上是足月产,其中很大一部分出生时看起来没有明显异常。


主持人:请黄老师简单介绍:如何判断孩子是否属于高危儿?有哪些方法可以帮助我们识别?


黄卫平:根据前面对高危儿的定义及高危因素,有以下情况的新生儿常常被判断为发生脑损伤和发育问题的风险增高,需要监测及追踪:


* 出生体重 <1,500 克

* 妊娠周数 <32 周

* 有重度新生儿窒息

* 患脑室内出血、颅内出血、脑室周围白质软化

* 脑积水、小头畸形

* 肌肉張力异常 (高、低、两侧不对称)

* 新生儿抽搐

* 胎儿宫内发育迟滞

* 产中神经损伤(如臂丛损伤)

* 肌肉骨骼异常(先天性多发关节畸形、骨质发育不全)

* 脊髓发育不全(脊柱裂)

* 新生儿药物戒断症候群(酒精、毒品、类固醇)

* 染色体异常

* 与早产有关的脏器功能不全:呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肾、肠道

* 持续性喂食困难、体重不增


如果新生儿有以上情况,通常新生儿科和儿保科医生会要求家长定期带孩子到医院检查,监测其发育情况是否迟缓或出现异常。作为家长,应该听从医生的建议,定期到专业机构评估检查,也可以在新生儿进食、睡眠、动作、对声音和光线的反应等方面,观察孩子的生长发育及发展情况,并将情况报告给专业的医生和治疗师作为评估和判断的参考。


主持人:在已确认孩子属于高危儿后,父母该立即采取哪些有效措施?


黄卫平:如上所述,如果新生儿处于发生脑损伤和发育问题的高风险状态或者已经出现脑损伤的表现,父母需要听从专业人员的建议,到专业机构进行定期评估和监测,尽早发现孩子在发育上的困难,进行早期干预。为什么要进行早期干预?因为孩子出生早期是大脑迅速发育及成熟的关键时期,一岁以内发育最为迅速,5岁左右基本完成。在这个阶段,孩子通过大脑与环境的互动,通过外界信息的输入与整合,大脑神经元之间的连接越来越丰富;使用越多的部分大脑,其连接越多越强;所以,在婴幼儿时期,大脑具有很强的可塑性,孩子的经历和体验直接影响大脑的发育。通过早期干预,克服孩子因为部分大脑受损而出现的功能障碍,帮助孩子利用其它未受损的部分大脑来进行学习和完成功能,期望最终能够替代受损的部分大脑来最大限度地实现功能。所以早期干预非常重要,一岁以内尤其重要。


主持人:请黄老师谈一谈高危儿早期干预领域的发展现状,国内外有什么差别或可借鉴之处?


黄卫平:随着对儿童发育及大脑可塑性的逐步认识以及对高危儿干预长期结果的研究和观察,国外的早期干预经过多年的发展,呈现出非常明显的一个趋势:尊重大脑的正常发育及可塑性规律,将高危儿或有发育异常的婴幼儿视为需要一些特殊帮助的普通发育儿童,即按照普通儿童的发展规律提供早期干预服务。因此,其早期干预服务表现为以下特点:


早期:国外大部分医院的新生儿加护病房除了医疗措施处理生命体征及临床的问题外,都有治疗师针对高危儿的体位、睡眠、喂养等方面提供服务,并允许父母与孩子接触,通过“袋鼠抱”等方式建立早期亲子关系,为孩子提供感觉及情感上的支持。在国内,由于临床专业人员的认识不到位以及康复专业人才的不足,只有很少的NICU开展了针对孩子功能需要的康复治疗服务,父母的早期参与非常缺乏。


及时:国外的早期干预服务包含了对高危儿的全面监测和跟踪服务,由非常有经验的专业人员,包括医生、治疗师等,提供18-24个月的定期评估和检查,出现发育迟缓等问题时可以及时发现,及早提供干预。在国内,部分医院的儿保科已经开始提供高危儿跟踪服务,但是由于专业人员的经验不足,尤其是基层妇幼保健人员水平比较低,无法早期发现婴幼儿出现的发育异常表现(很多孩子抬头不稳而被告知是缺钙),无法保证早期发现及早期干预。


干预环境:如上所述,国外的早期干预服务特别强调尊重正常的发展规律,认为丰富的生活环境是高危儿干预及发育促进所必须,所以家庭是干预的最佳环境。在国内,由于认为高危儿是异常的、是患病了,所以大部分干预选择在医院及机构内进行,我们经常在大的医院和机构内见到家长带着小婴儿频繁出入的身影,婴幼儿及家庭的正常生活规律受到严重影响。


干预时间:根据普通儿童大脑发育的规律及特点,婴儿出生早期需要维持身体的内环境稳定(尤其是早产儿,甚至需要提供模拟子宫内的环境及姿势,以保障其脏器继续发育成熟),保证充足的睡眠和营养,建立稳定的清醒-睡眠周期;所以提供干预活动,必须要在孩子良好的醒觉及精神状态,无论是在NICU还是出院后在家庭,都按照孩子的作息时间和周期,在孩子处于最佳状态时提供干预,既不干扰孩子的正常生活,又达到最佳的干预效果。相比之下,国内常常可以看到孩子在治疗的时间持续哭闹、或者处于睡眠状态,治疗师为了完成治疗的项目,无法配合孩子的时间。


干预提供者:国外的早期干预项目基本上都是由专业人员评估之后,给家长提供指导和建议,让家长在家庭环境下完成;家长是干预的提供者,他们从孩子还在NICU中就开始学习如何抚抱、如何喂养、如何观察,出院后则根据专业人员建议,在家庭生活的每一个环节提供适当的干预;家长是自己孩子的专家,干预的目标常常是由家长参与制定的。国内目前还是非常依赖医生和治疗师等专业人员完成,家长缺乏照顾孩子以及提供有效干预的信心,也没有发挥应有的作用。


干预内容:多感官信息输入、主动探索和学习、与周围环境的互动是大脑发育的关键,这一点也体现在高危儿干预中。国外的干预项目,非常注重利用孩子所拥有的能力和优势,通过提供必要的环境和辅助,并设计一些适合孩子能力水平的活动,有目标的、充满乐趣、包含多种感觉信息,让孩子利用自己的能力去运动、感知和探索,以此促进大脑的发育和技能学习。近几年国外研究观察以GAME(Goals, Activity and Motor Enrichment” 为基础的干预,取得了更好的效果。相比国内的项目,则有几个方面的问题值得考虑:第一,对运动的关注比较多,忽略了其他方面;第二,很多以被动运动为主,没有为孩子提供足够的学习机会;第三,不重视环境及孩子在日常生活中的功能表现;第四,家长处于被动地位。


干预的目标和效果:到目前为止,对损伤的脑组织还没有好的让其再生和修复的方法,国际先进的康复干预理念都是建立在大脑及神经系统的可塑性基础上,所以国外早期干预项目的目标是促进未受损的部分正常发育,以替代受损部分的功能,采用的方法都是以主动运动、通过大脑主动学习来促进发育,基本上不用任何药物或者电疗仪器,而且非常重视干预对象的远期效果的跟踪和观察。而国内部分专业人员和家长,还是把早期干预的目标设定为修复损伤的脑组织,治愈脑损伤,并使用一些没有研究证据支持的药物治疗、高压氧治疗以及各种电疗仪器,这一点是非常可惜的,既浪费了资源,也可能给孩子带来潜在的损伤;由于采用的干预方法缺乏规范性,国内目前也缺乏比较系统的远期疗效观察和分析。


主持人:父母、治疗师在儿童早期干预过程中应注意哪些方面?


黄卫平:父母应该明白,如果孩子存在一些发育上的风险,不是世界末日,也没有救世主。父母是早期干预的最佳人选;医生和治疗师的角色是给孩子进行检查和评估,发现孩子的困难,并指导家长提供适当的干预;早期干预过程中,孩子的反应及主动参与是最重要的,所以必须仔细观察孩子在治疗过程中的反应。任何哭闹的情况都不合适。部分早产儿和高危新生儿,对外界的刺激非常敏感。进行操作时,一定要确保孩子的生命体征稳定、情绪安静,要观察到孩子很享受所提供的干预,一旦发现孩子有异常表现,就应该停止。大幅度、过多重复的被动运动,不仅对大脑没有好处,反而有可能造成孩子感觉上的不适,心理上没有安全感,可能影响孩子未来的情绪行为发育。对周围环境的感知和认识,会给孩子提供运动的动机和欲望,应该放在比运动优先的位置。由于语言和交流的水平有限,婴儿早期可能表现为以运动发育障碍更为明显,但千万不要忽略其他方面的发育,运动发育的落后很有可能是其他方面发育障碍的表象和结果。


主持人:最后,您对正在备孕期的准爸爸妈妈们有什么样的指导或建议?


黄卫平:备孕期的爸爸妈妈应该进行详细的身体检查,如果家族中曾经出现过先天性发育性残疾或疾病,可能需要进行基因检查;如果有长期慢性病,如高血压、糖尿病等,最好咨询医生的建议后再决定是否怀孕;进入备孕期之后,要保持健康的生活习惯,预防感染,适当运动,远离有毒有害物理化学刺激,包括没有经过防疫的动物;母亲怀孕后,要预防疾病、感染和意外伤害,保持心情舒畅,同家人一起讨论未来可能遇到的困难,一起期待孩子的降生。